张家港市“医保智慧眼”平台提升医保基金诚信监管

近日，张家港市医疗保障局打造的《DRG支付方式下基于数据协同整合的医保基金智能监管》实践案例喜获2024全国智慧医保大赛二等奖。现场，张家港市医保部门与重庆市医保局签约，将该案例研发成果转化为医保综合治理的实际应用。

此项实践案例是张家港市医保局联合高校教研团队以“医保智慧眼”监管监测平台大数据为切入点，深挖DRG结算费用及医保结算清单在医保基金监管中的运用价值，通过全流程监管，构建基于病案数据分析下对违规行为精准锁定、靶向监管、定点爆破的智能监测监管模型。

平台搭建6个核心模块、80多个子模块，集查询、分析、审核、监管等功能于一体，通过运用大数据技术，深入分析疾病诊断、“三目录”费用占比等关键要素，能够快速精准地锁定靶向病案，极大地提高医保部门发现问题的准确性，借助“医保智慧眼”监管监测平台，不仅能够有效遏制各类违规失信行为的发生，还为事后的检查处理提供了坚实可靠的依据，保障医保基金合理使用。目前，该平台已获得21项国家计算机软件著作权。

张家港市医疗保障局将持续发挥创新活力，借助信用治理手段，进一步推动医保基金的数字化监管以及医保服务的智能化提升，为市民提供更加优质、高效、诚信的医保服务。