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《苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划》解读

来源：苏州市医疗保障局发布日期: 2021-10-11 11:39 访问量:

《苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划》是苏州市政府重点专项规划，由苏州市医疗保障局负责编制，经市政府第149次常务会议审议通过，于2021年9月30日印发实施。规划期为2021-2025年，主要阐明“十四五”时期我市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施。

一、规划编制思路

“十四五”时期是医保部门成立以来的首个五年，是医保事业转型升级、改革发展、成熟定型的关键时期。

规划编制的目标定位是：符合国家改革精神、符合苏州发展实际、符合群众美好期待，为苏州医疗保障事业发展起好步、开好头。

规划编制的主要思路是：在“十三五”已经初步构建多层次医疗保障体系的基础上，抓住医疗保障事业发展机遇期，积极应对基金增收压力加大、支出预期攀升等挑战，找准发展定位，明确发展目标、主要任务和重大政策措施，为“十四五”时期我市医疗保障事业发展提供有力指导。

二、规划主要内容

规划内容一共四章，15节，约2万字。

第一部分是发展基础和形势，从医疗保险制度、多层次医疗保障体系、市级统筹、医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品耗材供应管理、医保基金监管、医保信息化水平、医保公共服务以及医保机构改革10个方面总结了苏州市医疗保障事业发展在“十三五”时期取得的成绩和“十四五”时期的发展基础。并且从经济增长不确定因素增多、人口老龄化深度发展、医疗费用持续增长、医保改革深入推进、机构改革尚未到位5个方面分析了苏州市医保事业发展的外部环境和内部情况，指出了存在的主要问题和医保事业发展面临的形势。

第二部分是指导思想、基本原则和发展目标。

规划明确的“十四五”时期医保事业发展的指导思想是：围绕贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《实施意见》，以精细化管理为抓手，以标准化、规范化、数字化建设为支撑，全面落实医疗保障高质量发展要求，进一步完善覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为苏州打造社会主义现代化“最美窗口”谱写医保篇章。同时，规划确定了四项基本原则和16项主要发展指标。

规划确定的四项基本原则是：坚持党的全面领导，坚持以人民健康为中心，坚持尽力而为、量力而行，坚持市级统筹、区域一体。

规划确定的主要指标见下表：

主要指标与预期目标

序号	主要指标	2020年实现值	2025年目标值	指标属性
1	基本医疗保险、生育保险参保率	＞98%	＞99%	约束性
2	职工基本医疗保险参保人数占比	73.51%	75%	约束性
3	职工医保政策范围内住院报销比例	90.94%	＞91%	约束性
4	居民医保政策范围内住院报销比例	76.81%	＞76%	约束性
5	职工基本医疗保险（生育保险）基金当期平衡率	——	0—5%	预期性
6	居民基本医疗保险基金当期平衡率	——	0—5%	预期性
7	大病保险政策范围内报销比例	63.20%	＞60%	预期性
8	长期护理保险合规护理服务费用支付比例	62.45%	70%左右	预期性
9	重点救助对象门诊住院救助比例	——	70%	预期性
10	DRG付费覆盖二级以上综合性医疗机构比例	——	100%	预期性
11	住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例	——	70%	预期性
12	国家和省药品医用耗材集中带量采购完成率	——	100%	预期性
13	公立医疗机构通过阳光采购平台线上采购药品、医用耗材数量占比	——	90%	预期性
14	医保政务服务事项线上、窗口可办率	80%	100%	约束性
15	住院费用跨省直接结算率	94.12%	95%	预期性
16	医保政务服务满意率	——	≥90%	预期性

第三部分是重点发展任务，是规划的主要部分。为落实“十四五”主要发展目标，规划明确了“十四五”期间苏州市医保事业的具体工作举措和工作任务。共设定了9项重点发展任务、13项重点工程。

1.完善待遇保障机制。规划明确，到2022年底全面实现基本医保市级统筹，持续推进医疗保障待遇规范统一、公平适度。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，稳妥推进长期护理保险试点工作。

2.健全参保筹资机制。规划提出，根据国家有关改革思路，建立与全市社会经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，适当降低单位缴费比例。居民医保在稳步提高政府补助标准的同时，适度提高个人缴费权重，财政补助和个人缴费的比例达到2：1左右。

3.持续推进医药服务改革。规划提出要实施更有效率的医保支付方式，完善医保基金总额预算办法，重点推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，到“十四五”末期，住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%，提高医保基金的使用效率。

4.健全医疗保障基金监管机制。规划明确，“十四五”期间进一步健全、规范基金监管长效制度，综合运用现场检查、远程监控、智能审核、专家审查、大数据筛查等监管手段，以及协议、行政、司法等惩戒手段，依法打击欺诈骗保行为。健全医疗保障信用评价机制。

5.全力推进医保数字化转型。推进全国医保信息平台建设和上线运行，强化信息化技术对医保重点领域改革的支撑，提升医疗保障数字化、智能化水平。

6.协同推进医疗服务供给侧改革。规划明确，全面落实阳光采购政策，推动公立医疗机构在全省统一的药品（医用耗材）阳光采购平台线上采购、公开交易。开展医疗服务价格改革试点，优化医疗服务价格结构。

7.探索建立医疗保障分类评价体系。规划提出，“十四五”期间要探索建立医疗保障部门评价体系，对政策措施、经办服务和医疗服务开展分类评价，推动评价结果合理应用，促进政策措施不断完善、经办服务持续改进、医疗服务合理规范。

8.不断优化医疗保障公共管理服务。大力推进以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化”建设，持续优化异地就医直接结算，推进“15分钟医保服务圈”建设，提高人民群众在医疗保障公共服务上的体验感和满意度。

9.支持苏州生物医药产业的发展。充分利用和发挥区域医疗资源优势，持续优化营商环境，推动创新产品推广应用，引导商业保险产业赋能，助力生物医药产业高质量发展，打造具有苏州特色的生物医药产业新地标。

规划确定的13项重点工程见下表：

重大工程项目表

序号	重大工程项目	主要内容
1	完善待遇保障机制重点工程	1.全面实现医疗保障市级统筹。深入推进基本医疗、生育保险市级统筹层次，提升政策实效，到2022年底全面实现基本医保市级统筹。逐步推进大病保险、医疗救助和长期护理保险的统筹层次，到“十四五”末期由医疗保险市级统筹升格为医疗保障事业的全面市级统筹。
2	完善待遇保障机制重点工程	2.修订《苏州市社会基本医疗保险管理办法》。根据国家和江苏省法律法规政策修订出台情况，到“十四五”末期修订完成苏州市社会基本医疗保险管理办法，统一、规范全市基本医疗保险有关政策和管理依据。
3	健全参保筹资机制重点工程	3.实施全民参保计划。强化扩面征缴，做到应保尽保，应收尽收，到“十四五”末期，实现参保人数达到1200万人，参保率99%以上，基金收入达到400亿。
4	推进医药服务改革重点工程	4.全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）改革。将全市所有二级以上综合性医疗机构纳入覆盖范围，到2023年实现实际付费；到“十四五”末期，住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%。同步探索按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革联动。
5	基金监管能力建设重点工程	5.基金监管队伍建设工程。通过组建医疗保障基金监督专门机构或委托行政执法等方式，充实基金监管力量，打造专业化、职业化的基金监管队伍。建立完善行政部门与经办机构之间、市级医保部门与区、县级医保部门在基金监管上的协作机制。
6	基金监管能力建设重点工程	6.医疗保障信用体系建设工程。依托智能监控系统，建立医疗保障信用信息记录、归集和应用平台。建立起一整套医疗保障信用评价、披露和差异化管理流程。
7	医保数字化转型重点工程	7.医保信息系统独立化工程。通过必要的硬件设施建设和软件系统改造，完成与人社部门对现有金保一体化系统的切分，并通过数据共享平台共享人社参保登记等相关数据，实现医保功能独立运行。
8	医保数字化转型重点工程	8.全国医保信息平台建设工程。根据国家和省统一部署，做好本地7个统筹区历史数据的清洗迁移和两地机构的接口改造对接工作，建设市级骨干网络，适配本地政策，完成全国医保信息平台各子系统在本市的上线运行。
9	协同推进医疗服务供给侧改革重点工程	9.药品和医用耗材招采制度改革推进工程。贯彻落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购政策。国家和省药品医用耗材集中带量采购完成率达到100%。创新市级医用耗材集中带量采购模式。探索建立省内跨市联盟或长三角联盟，针对普通医用耗材开展集中带量采购，形成成熟、规范、稳定、高效的市级联盟集中带量采购方案。全面落实阳光采购制度，建立常态化综合议价机制，推进线上采购、公开交易、应采尽采。
10	协同推进医疗服务供给侧改革重点工程	10.医疗服务价格结构优化工程。按照“腾空间、调结构、保衔接”的改革路径，建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制，按照小步快走的原则，分批、分步调整医疗服务价格，对诊察、护理、手术等体现技术劳务价值为主的，以及成本价格倒挂严重、价格明显偏低的医疗服务项目价格优先调整，逐步理顺医疗服务比价关系，优化医疗服务价格结构，医疗服务项目收入占医疗收入比例大幅提高。
11	医疗保障分类评价体系建设重点工程	11.建立医疗保障分类评价体系。建立针对政策措施、经办服务和医疗服务的分类评价制度，研究确立评价指标，明确评价规则和评价程序，促进评价结果合理应用。建立评价收集、反馈分析、结果运用机制，探索评价得分与协议管理、基金使用等的联动机制。
12	高质量医保公共服务体系建设重点工程	12.异地就医直接结算优化工程。有序落实好与“京津冀”和“西南五省片区”异地门诊互联互通工作。探索开展定点零售药店购药异地直接结算，进一步扩大定点零售药店异地联网范围。推动医保关系转移接续省内及长三角地区一网通办。
13	高质量医保公共服务体系建设重点工程	13.推进“15分钟医保服务圈”建设。确定全市3个省级“15分钟医保服务圈”示范点，同步推动市级示范点，探索制定示范点建设规范、工作内容和评估标准。

第四部分是保障措施。从组织领导、法治保障、队伍建设、资金保障、宣传引导5个方面明确了规划落实的保障措施。