一、诊断认定和项目登记

1．职工医疗保险参保人员患有严重精神障碍中的精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症，或本市持证精神残疾人，需在门诊进行药物治疗的，应先经指定诊断认定医院专科副主任及以上医师确诊认定精神病病种，在《门诊慢特病病种待遇申请表》上填写诊断依据，并经医院医保主管部门审核签章。严重精神障碍指定诊断认定医院包括：苏州大学附属第一医院、苏州市广济医院、苏州市独墅湖医院、苏州高新区人民医院。

2．参保人员持社会保障卡、《门诊慢特病病种待遇申请表》及疾病诊断依据材料或精神残疾人残疾证，可在医院医保主管部门直接办理门特登记确认手续。

1.办妥严重精神障碍门诊特定项目登记确认手续的参保人员，在门诊发生符合医疗保险结付规定的抗精神病药品费用，每一结算年度在5300元限额内，由医疗保险基金全额结付。其中：当年住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，由基本医疗保险统筹基金按100%比例结付；费用累计超过35万元的，由大额医疗费用社会共济基金按95%比例结付。

2.办妥严重精神障碍门诊特定项目登记确认手续的参保人员在精神病专科医院住院不设起付标准。

三、结付办法

1．参保人员持本人社会保障卡、病历到B级及以上定点医疗机构门诊就医，或凭定点医疗机构处方到B级及以上定点零售药店配药。

2．参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分）可通过个账支付。

3. 用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。